| Direktabrechnung und Selektivverträge - (un-)vereinbar? |
An der Gretchenfrage, wie hältst du es mit Selektivverträgen, scheidet sich derzeit die Ärzteschaft. Eigentlich ziemlich unverständlich, da Direktabrechnung und Selektivverträge keine Gegensätze sind, denn in einem Selektivvertrag ist natürlich die Direktabrechnung möglich, so man sie will. Es ist einer der verhandelbaren Aspekte in einem Selektivvertrag.
Wer für Selektivverträge ist, der ist in der Regel nicht gegen die Direktabrechnung, sondern setzt dieses Ziel nur nicht an die oberste Position. Zu dieser Fraktion gehören MEDI, HÄV oder Ärztegenossenschaften, im Weiteren die PRO-Fraktion.
Gegen Selektivverträge sind häufig die Befürworter der Direktabrechnung, wie Bündnis Direktabrechnung, Bayerischer Facharzt Verband oder Freie Ärzteschaft, im Weiteren die CONTRA-Fraktion.
Die beiden Ziele, Direktabrechnung bzw. Selektivverträge, können aus strategischer Perspektive völlig unabhängig voneinander verfolgt und umgesetzt werden. Die Erreichung des einen Zieles verhindert nicht, dass auch das andere Ziel erreicht werden kann und umgekehrt. Stehen genügend Ressourcen zur Verfügung, kann man beide Ziele parallel verfolgen.
Feststellung 1
Aus analytischer Sicht ist es selbstverständlich möglich, beide Ziele gleichzeitig zu verfolgen.
Ob man Ziele durchsetzen kann, hängt ganz erheblich von der Marktmacht ab, über die man verfügt. Je mehr Marktmacht desto höher die Wahrscheinlichkeit das angestrebte Ziel zu erreichen. Ohne Marktmacht ist man bei der Erreichung seiner Ziele auf das Wohlwollen Dritter angewiesen.
Feststellung 2
Die Höhe der Marktmacht ist ein Maß für die Wahrscheinlichkeit, mit der ein Ziel erreicht werden kann.
Über welche Marktmacht verfügt die PRO-Fraktion zur Durchsetzung von Selektivverträgen?
Der Einstieg in Selektivverträge läuft über SGB V § 73 b, die Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung (HzV). Hier hat der Gesetzgeber den Vertretern der Ärzte, in Bayern dem Bayerischen Hausärzteverband und in Baden-Württemberg der Kooperation von MEDI und Hausärzteverband, eine Monopolstellung mit entsprechender Marktmacht zugewiesen (siehe dazu Wikipedia). Vereinfacht formuliert, Ärztevertretungen der PRO-Fraktion verfügen bei Selektivverträgen, so sie denn flächendeckend abgeschlossen sind, über die höchste Marktmacht, die überhaupt vorstellbar ist. Ein Geschenk des Gesetzgebers.
Feststellung 3
Die Ärzteschaft, vertreten durch PRO, hat bei Selektivverträgen maximale Marktmacht.
Über welche Marktmacht verfügt die CONTRA-Fraktion zur Durchsetzung der Direktabrechnung?
Derzeit hat noch niemand einen Weg aufgezeigt bzw. auf Nachfrage aufzeigen können, auf dem sich die Ärzteschaft diese Marktmacht beschaffen könnte, um das Ziel der Direktabrechnung gegen Widerstand durchzusetzen. Die CONTRA-Fraktion setzt alle Hoffnung darauf, dass der Gesetzgeber das SGB V so ändern wird, dass das Ziel der Direktabrechnung erreicht wird. In Kenntnis des Koalitionsvertrages, der aktuellen Lage im Bundeshaushalt und den unterschiedlichen Interessen in der Koalition ist momentan nicht davon auszugehen, dass die Direktabrechnung überhaupt eine Chance hat, also kommen wird. Ob sie kommt oder nicht, darauf hat die Ärzteschaft wegen fehlender Marktmacht keinen Einfluss. Das Prinzip Hoffnung trägt nicht. Die Koalition hat übrigens auch eindeutig bestimmt, dass bei einem Kostenerstattungsprinzip kein einziger Euro mehr als jetzt im Sachleistungsverfahren fließen darf.
Feststellung 4
Die Ärzteschaft, vertreten durch CONTRA, hat keine Marktmacht zur Durchsetzung der Direktabrechnung.
Müsste man zwischen den Zielen wählen, wäre, losgelöst von den hinter den Zielen stehenden Inhalten, eine Entscheidung pro Selektivvertrag rational. Bei Selektivverträgen kann die Ärzteschaft ihre Ziele auf Grund maximaler Marktmacht erreichen, während das Ziel Direktabrechnung wegen fehlender Marktmacht nicht aus eigener Kraft erreicht werden kann. Wie bereits ausgeführt, konkurrieren die beiden Ziele nicht miteinander. Daher ist es rational, beide Ziele gleichzeitig zu verfolgen. Das vorhersehbare Ergebnis: Selektivverträge werden sicher erreicht und mit Glück und Verhandlungsgeschick auch die Direktabrechnung.
Feststellung 5
Bei den Zielen gilt nicht Selektivvertrag ODER Direktabrechnung sondern Selektivvertrag UND Direktabrechnung.
Welche Argumente gegen Selektivverträge wurden bisher vorgebracht?
1. Selektivverträge gehen zu Lasten von anderen Fachgruppen
2. Selektivverträge führen Ärzte in die Knechtschaft der Kassen
3. Online-Datenaustausch zwischen Arztpraxis und Kassen
4. Unzureichende Preise für ärztliche Leistungen
5. Pauschalen statt Einzelleistungsvergütung
6. Bürokratischer Aufwand steigt
7. Verschlechterung der Versorgungsqualität
Die Argumente 3 bis 7 sind an anderen Stellen schon mehr oder minder ausführlich diskutiert worden. Es spricht viel dafür, dass die Argumente unzutreffend sind. Aber selbst wenn sie zutreffend wären, könnte dies der Ärzteschaft langfristig vollkommen gleichgültig sein. Denn die Ärzteschaft gewinnt über 73b via Marktmacht überhaupt die Chance diese Themen zu verhandeln. Bis solche Verträge abgeschlossen sind, hält sich die Marktmacht noch sehr in Grenzen (Stichwort: KV, Schiedsamt...). Sind dagegen erst einmal die Verträge nach 73b geschlossen, dann hat die Ärzteschaft ausreichend Marktmacht, um längerfristig notwendige und sinnvolle Korrekturen an den Selektivverträgen auch gegen den Willen der Kassen vorzunehmen. Fehler könnten so im Sinne der Ärzteschaft behoben werden.
Die Argumente 1 und 2 werden hier auf Grund ihrer „Killer“-Eigenschaft etwas genauer untersucht.
Denn egal wie abwegig solche Argumente sind bzw. wie offensichtlich unzutreffend, es wird immer wieder Ärzte, Politiker und Journalisten geben, die sich umfassend und schnell informieren wollen. Es macht daher Sinn, diese Argumente zu entkräften.
Argument 1: Selektivverträge gehen zu Lasten anderer Fachgruppen
Die Bereinigungsdebatten in Bayern und Baden-Württemberg zwischen KV und Hausärzten zeigen deutlich, dass es immer nur um eine Bereinigung innerhalb des Honoraranteils der Hausärzte geht. Zugleich versichern beide Vertragsseiten der HzV, Kassen und Ärztevertreter, dass die Mittel zusätzlich gezahlt werden. Zudem klagen Kassen, dass die HzV für sie höhere Kosten bedeuten – daher u. a. auch der Weg zum Schiedsamt. Lediglich unbeteiligte Dritte, nicht einmal die Vertreter der Fachärzte in den KVen, behaupten, ohne irgendeinen Beweis für ihre Behauptung vorzulegen, dass diese Selektivverträge zu Lasten von anderen Fachgruppen gehen würden.
Insofern dürfte das Argument eine reine Behauptung sein, um Stimmung gegen Selektivverträge zu machen.
Argument 2: Selektivverträge führen Ärzte in die Knechtschaft der Kassen
Bereits heute besteht ein Duopol, also jeweils ein Monopol (bzw. Oligopol, aber das macht hier keinen Unterschied) auf Anbieter- und Nachfragerseite. Schließt beispielsweise der HÄV einen Vertrag nach 73b, dann ersetzt er damit die KV in ihrer Monopolfunktion. Schlechter ist das für die Ärzteschaft erst einmal nicht, da lediglich KV durch HÄV substituiert wird. Während aber die KV eine Körperschaft des Öffentlichen Rechts ist, also Anordnungen der Aufsichtsbehörde umzusetzen hat, und zugleich für den Sicherstellungsauftrag zuständig ist, für den sie eine bestimmte Menge an Geld von den Kassen erhalten hat, hat der HÄV eine völlig andere Position. Er ist kein Weisungsempfänger der Aufsichtsbehörde, er hat keinen Sicherstellungsauftrag für die hausärztliche Versorgung und er unterliegt bei der Aushandlung der Honorare keiner Budgetrestriktion.
Unterm Strich hat die Ärzteschaft bei Selektivverträgen deutlich mehr Freiheiten als im Kollektivvertrag.
Welches sind die Vorteile von Selektivverträgen?
Über Selektivverträge werden im ersten Schritt große Gruppen der Ärzteschaft besser gestellt ohne zugleich andere Gruppen schlechter zu stellen. Außerdem werden die KVen über Selektivverträge deutlich geschwächt bzw. überflüssig gemacht. Im zweiten Schritt können alle Ärzte über Selektivverträge besser als im Kollektivvertrag gestellt werden. Parallel dazu gewinnen die Interessenvertreter der Ärzteschaft außerhalb des KV-Systems Marktmacht, mit der man auch andere Ziele durchsetzen kann. Letztlich gibt es kein sinnvolles Ziel, das die Ärzteschaft, ausgestattet mit der Marktmacht der Selektivverträge, nicht erreichen kann. Da die Ärzteschaft, ausgestattet mit der aus Selektivverträgen gewonnenen Marktmacht, auch das Ziel der Direktabrechnung gegen Widerstand durchsetzen kann, sollte dies eine Backup-Lösung für die Einführung der Kostenerstattung sein.
Waren in der bisherigen Duopol-Situation Ärzte nicht auf gleicher Augenhöhe mit den Kassen, werden nach dem Abschluss von Selektivverträgen die Kassen nicht auf gleicher Augenhöhe mit den Ärzten sein. Solange die Ärzte über die Marktmacht des 73b verfügen, können sie ihre Interessen auch gegen den Widerstand der Kassen durchsetzen.
Zusammenfassung:
Der Vorteil von Selektivverträgen, im Speziellen von 73b, liegt in der Marktmacht, die die Ärzteschaft damit gewinnt. Wer das Mandat zur Verhandlung bekommt, entscheiden die beteiligten Ärzte. Die Hausärzte in Bayern haben sich für den Hausärzteverband entschieden … die Augenärzte könnten das mit ihrem Berufsverband genauso exerzieren, analog gilt das natürlich auch für Ärztegenossenschaften.
Die fehlende Marktmacht zur Durchsetzung der Direktabrechnung ist die nicht zu kompensierende Achillesferse dieser Strategie. Solange die CONTRA-Fraktion keinen konkreten Weg, im Besonderen einen Zeitrahmen, zur Erlangung von Marktmacht aufzeigen kann, sind Selektivverträge die Option, die man nutzen muß, um überhaupt erst Marktmacht zu bekommen.
Wer nicht verstanden hat, daß der Weg zu einer Verbesserung der Situation der Ärzteschaft nur über Marktmacht realisiert werden kann, der wird der Ärzteschaft Schaden zufügen. Wer nicht verstanden hat, daß der Gesetzgeber über den §73 SGB V der Ärzteschaft quasi Marktmacht geschenkt hat, dem ist schwierig zu helfen.
Sich in Kenntnis der o. g. Darstellung gegen Selektivverträge aussprechen, bedeutet freiwillig auf Marktmacht zu verzichten.
Der offenbar mittlerweile vernebelte Blick auf womöglich streitbare Inhalte von Selektivverträgen lenkt offenbar davon ab zu erkennen, was man für eine Chance hätte, würde man sie ergreifen.
Allenfalls wäre ein solches Verhalten einzelner Ärzte noch durch unzureichende strategische Kompetenz zu entschuldigen. Bei Verbänden wäre die Frage angebracht, ob sie eher Teil der Lösung oder nicht doch Teil des Problems sind, wenn sie sich in der aktuellen Situation gegen Selektivverträge aussprechen. Eine Strategie beizubehalten, ihr die Treue zu halten, die bis heute zu keinem meßbaren Ergebnis geführt hat und nach derzeitiger politischer Lage auch keine Chance hat, verwirklicht zu werden ist töricht.
Die Kassen sind da offenbar schon weiter. Sie haben erkannt, welch Potenzial da auf sie zurollen kann, würden die Ärzte den Handschuh aufnehmen:
„Die designierte Chefin der Barmer Ersatzkasse, Birgit Fischer, hat gefordert, die Pflicht der Kassen zum Abschluss von Hausarztverträgen "dringend" wieder abzuschaffen. "Wegen der höheren Vergütung der Ärzte kostet die Regelung die Krankenkassen viel Geld,…“ (Quelle)
Bedarf es noch eines besseren Beleges, welche Chance hier die Ärzteschaft hat?
www.brain2doc.de 13.12.2009